某化工廠大檢修前,由某單位安裝處在裝置東面17m外空地上對新制成的重疊式換熱器進行氣密性試驗。換熱器每臺有40個螺孔,在試驗時換器B裝了13個螺栓,換熱器A裝了17個螺栓。試壓環比原封頭法蘭厚4.7cm,試壓環裝上后仍用原螺栓。螺栓與螺母裝配時兩頭不均勻。試壓過程中,換熱器(B)試壓環緊固螺栓拉斷,螺母脫落,管束與殼體分離。重4t的管束向前沖出8m,把前方黃河牌載有空氣壓縮機的汽車大梁撞彎,沖入車底,整臺汽車被橫推移位2~3m;重2t的殼體向相反方向沖出,與管束分離后飛出38.5m,碰到地樁停止;換熱器A、B連接支座螺栓剪斷,連接法蘭短管拉斷,重6t的換熱器A受殼體斷開短管處噴出氣體的反作用推力,整個向東南方向移位8m左右,并轉向170°。現場共有9人,4人不幸死亡。根據上述情況,請判斷,該廠操作人員嚴重違反《壓力容器安全監察規程》關于“耐壓試驗和氣密試驗時,各部位的緊固螺栓必須裝配齊全”的規定,導致事故發生。